Myomlar Nedir?

Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen, rahim yapısında bulunan düz kas dokusundan gelişen iyi huylu tümöral yapılardır. Tümör kelimesi tüm insanlarda kanser lafını çağrıştırmaktadır. Vücutta ister iyi huylu ister kötü huylu şişliklerin hepsine birden tıbbi olarak tümör yada tümöral yapılar adı verilir. Myomalar, kadın pelvisinde en sık görülen tümördür. Myomlar bir fındık tanesi büyüklüğünden basket topu büyüklüğüne kadar değişebilen boyutlarda olabilir.
Genellikle yuvarlak ve pembemsi renktedirler ve uterus (rahim) içinde her yerde bulunabilirler.Rahim duvarının pek çok myomlar tarafından patates çuvalı gibi büyümesi durumuna "Uterin myomatosis", rahmi toplu olarak büyüten myoma "Kugel myom" adı verilir.
Bazı durumlarda ise rahim içinden köken alan saplı myom vajina içine kadar uzanabilir; bu myoma da "vajene doğmuş myom" denmektedir.

Her yüz kadından yaklaşık 25'inde çapı ufak ya da büyük az sayıda ya da çok sayıda, belirti veren ya da vermeyen myomlara rastlamak mümkündür. Myomlara en çok 35-45 yaş grubu kadınlarda rastlanır. Ergenlik döneminde görülmesi çok ender bir durumdur. Mmenopoz döneminde de miyom görülme sıklığı düşüktür ve doğurganlık yaşlarında miyom tanısı almış çoğu kadında menopoza girdiklerinde hastalıklarında hızla gerileme görülür.

Miyomlar Neden ve Nasıl Oluşur?

Myomlar rahmin "myometrium" tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir.

     1-Artmış özterojen düzeyi: Myomların kesin nedeni bilinmemektedir. Fakat; östörojen hormonu (kadınlık hormonu) myomların büyümesine yol açtığı düşünülmektedir. Gebelik döneminde myomlar da artmış österojen düzeyine bağlı olarak büyüme görülürken, menopozda ise österojen düzeyine bağlı olarak myomlarda küçülme görülmektedir.

    2-Kalıtım: Özellikle anne, kız, kardeş veya anneannesi gibi birinci derece akrabalarında myom olan kişilerde gelişmesi şansı fazladır.

     3-Irk: siyah ırktan olmak myom görülme şansını, beyaz ırka göre dokuz kat artırır. 

Miyom Tipleri

     1-Subseröz miyomlar (rahmin dış tabakasında) :Rahmin dış yüzünden köken alan ve dışarı doğru büyüyen myomlardır. Genelde kanama, kasık ağrısı gibi problemler yaratmaz.

     2-İntramural miyomlar (rahmin orta tabakasında) : Rahmi oluşturan kas tabakasının (duvarın) içinde yer alan myomlardır. Myom nüvesi büyüdükçe rahim de büyür.

     3-Submüköz miyomlar (rahmin iç tabakasında) : Hemen rahim içini döşeyen "endometrium" tabakasının altında yerleşmiştir. Büyüdükçe endometriumu içeri doğru iter. Bu itilme adet düzensizliklerine neden olabilir. Submüköz myomlar nadir görülmesine rağmen kadınlarda hem sık olarak adet düzensizlikleri ve aşırı kanamalara hem de rahim içine yuvalanacak olan gebelik ürününe engel olarak kısırlık ve düşük yapma problemlerine yol açacağından dolayı cerrahi olarak çıkartılması gereken myom türleridir.
Submüköz myom ameliyatları, genelde vajinal yoldan girilerek histeroskopi adı verilen bir cihaz ve kamera sistemi yardımıyla rahim içinin görüntülenerek myomun kesilerek çıkartılması yoluyla yapılmaktadır.

     4. Saplı miyomlar: Herhangi bir subseröz ya da submüköz myom büyümeye devam edip de rahim ile bağlantısı sadece ince bir bağ ile sağlanır ise bu duruma saplı myom denir.

     5. İntraligamentöz miyomlar: Rahmi yerinde tutan ve "ligaman" adı verilen bağların arasında gelişen tümörlerdir.

     6. Parazitik miyomlar: Büyüyen miyom nüvesi başka bir organa yanaşıp buna yapışırsa bir süre sonra rahim ile arasındaki bağlantı kopabilir ve miyom yeni bağlandığı dokudan beslenmeye başlayabilir. Bu duruma parazitik miyoma denir.
     En sık görülen myomlar intramural miyomlardır.

Miyomlarda Belirtiler

Myomlar çoğunlukla belirti vermezler. Rutin jinekolojik muayeneler sırasında tesadüfen tespit edilirler. Ancak; çoğu zaman büyüme ile orantılı olarak şu bulguları verebilirler;

• Fazla miktarda adet kanamaları: Miyomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan submüköz ve intramural tipteki myomlardır.
• Fazla miktarda kanamalar bağlı kansızlık
• Cinsel ilişki sonrası kanama
• Adet arası dönemde ara kanama
• Sık sık idrara çıkma
• Büyük myomlar barsaklara bası yaparak barsak içinde dışkının ilerlemesine engel olmak suretiyle kabızlığa neden olurlar.
• Karında büyüme veya şişlik
• Adet dönemlerinde yada cinsel ilişki sırasında kuyruk sokumuna doğru ağrı : Miyomda ağrı nadir görülen bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur.
  Uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması teşhiste myomu akla getirmelidir.
• Tüplerin yada rahmin ağzını kapayan myomlar kısırlığa neden olurlar
• Döllenmiş yumurtanın rahmin içinde gömülüp kalmasına engelleyici şekilde yerleşmiş myomlar tekrarlayan düşüklere neden olurlar.

Gebelik Ve Miyomlar

Gebelik sırasında rahmin büyümesi ile miyomlar da genellikle hacim olarak büyürler. Miyomların bu büyümelerinde miyom dokusunda meydana gelen ödem, konjestiyon (kanlanma artışı) ve %5 hastada gebelik sırasında miyomlarda hızlı hücre ölümleri yani dejenerasyon sebep olabilir. Gebelikte büyük olmayan miyomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük miyomlar çocuğun başının doğum kanalına girmesine engel olabilecek bir lokalizasyonda olabilir. Miyomlar düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Miyomların placenta previa, sezeryan operasyonu ihtimalini ve doğum sonrası kanama riskini arttırdığı bilinmektedir.
Gebelik öncesinde miyomektomi ameliyatı olanlarda doğum eylemi sırasında düşük bir ihtimal olsa da uterin rüptür (uterusun yırtılması) riski vardır.
Sezaryen sırasında miyom çıkarılmasını çoğu hekim tarafından tercih edilmez. Bunun nedeni gebe uterusunun aşırı derecede kanlanması ve bunun sonucunda çıkarılan miyom yerinden kanamanın durdurulamaması riskidir. Kanamanın durdurulamaması sonucu rahmin alınma riski olabilir. Eğer, miyom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında alınabilir.

Miyomlar ve Kanser

Miyomu olan hastalarda kanser gelişme riski (1/10000) onbinde birdir. Miyom dokularından gelişen sarkom türü kanserler oldukça kötü seyirli kanserlerdir. Özellikle menopozdan sonra miyomlarda ani büyüme görülmesi kanser şüphesi doğurur. Böyle durumlarda rahim cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Ancak pek çok araştırmacı rahmin düz kaslarından gelişen kanserin var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler.

Miyom Tanısı

Myom tanısı koymak kolaydır. Tipik belirtilerle gelen bir kadında yapılan jinekolojik değerlendirme (muayene ve ultrason) %99 doğrulukta tanı koydurur. Muayenede uterus tipik olarak büyük ve düzensizdir
     1-Ultrasononografi: Ağrısız ve acısız olan inceleme yöntemi ile karın üstünden ya da vajinal yoldan bir cihaz yardımıyla, eko denilen ses dalgaları yarattığı görüntülerle, iç genital organlar değerlendirilir.
     2-Histeroskopi: Bu ışık teloskop cihaz ile vajina ve rahim boynu aşılarak rahim içine doğru sokularak incelenmesi esasına dayanır.
     3-Laparoskopi: Laparoskop adı verilen cihazla karından yapılan ufak bir kesiyle teleskopik incelenmesi esasına dayanır.
     4-Histerosalpingografi : Bu ilaçlı film tekniğinde ise yine vajinal yoluyla rahim ağzının hemen iç kısmına giren ince bir tüp ile verilen ilacın, rahim içinden tüpler aracılığıyla karın boşluğuna kadar yayılması görüntülenerek bu organlardaki anomaliler hakkında bilgi edinmeyi amaçlanır.
    5. Sonohisterografi: Vajinal ultrasonografik muayene sırasında yapılan rahim iç kısmına aralıklı sıvı verilmesi, submüköz ve intrakaviter miyomların saptanmasında kullanılan metottur. Bu yöntem ile endometriyal polipler ile intrakaviter miyomlar birbirinden ayırılabilir
    6. BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MRI (Magnetik Rezonans Görüntüleme):Büyük miyomları bazen yumurtalığa ait kitlelerden klinik olarak ayırt etmek zor olabilir, o durumda kullanılabilen tanı yöntemleridir.
    7. İntravenöz Pyelografi (IVP) veya Renal Ultrasonografi: Üreterlere bası olup olmadığını tesbit etmket için yapılabilen tetkiklerdir.

Miyomlarda Tedavi

Miyomlar genellikle küçük ve şikayete neden olmadıklarından tedavi gerektirmezler. Buna rağmen belirgin bulgu verenler, doğurganlığı etkileyecek kadar büyüklükte olanlar veya kanser ya da benzeri habis (kötü huylu) tümörlerle karışabilecek özellikte olanlar tedavi gerektirirler. Miyom eğer küçük ise "bekle ve gör" şeklinde yaklaşımla 6 ay arayla kontrol muayeneleri yapılmalıdır. Miyomun büyüme hızı böylelikle incelenmiş olunur.

1- Tıbbi Tedavi: 

GnRH analogları diye adlandırılan bir grup ilaç myomların boyutlarını küçültmek için kullanılır. Bu ilaçlar uzun zaman kullanıldığında kemik kaybına, vajinal kurumaya ve sıcak basmalarına yol açar. Bu ilaçlar cerrahi öncesi myomları küçültmek için kullanılır. Bu tedavinin bitiminde kısa süre içinde miyom boyutunun tekrar büyüyerek uterusun önceki boyutlara ulaşabileceği ve semptomların geri dönebileceği unutulmamalıdır.
     Levonorgestrel Salgılayan İntrauterin Araç ( LNG-IUD) (Hormonlu Spiral)
Levonorgestrel salgılayan intrauterin araç (LNG-IUD) 12 haftalık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemindeki kan kaybını etkili bir şekilde azaltır. Cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir.
  Düşük dozlu doğum kontrol hapları miyom boyutunda büyümeye neden olmadan, adet dönemindeki kan kaybını önemli ölçüde azaltır ve hemoglobin değerlerini yükseltir. Norethisteron ve Duphaston gibi progestinler kan kaybını azaltmada etkindirler.

Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (mefenamik asit gibi) ve antifibrinolitik ajan traneksamik asit myoma bağlı aşırı kanamaların tedavisinde kullanılabilir. Adet dönemindeki kan kaybını traneksamik asit yaklaşık %50, mefenamik asit üçte bir oranında azaltır.

2- Cerrahi Tedavi: 

Yakınmalar yol açan ve hızla büyüyen myomlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikayetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahmin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece myomların çıkartılması (myomektomi) alternatiflerinden biri tercih edilir.

Miyomektomi:

Miyomun uterus (rahim) duvarında basitçe sıyrılarak çıkartılması işlemidir. Çocuk isteyen kişilerde uterusun korunmasını sağlayan muhafazakar bir yaklaşımdır. Miyomektomi karından, vajinal yolla, laparaskopi ile veya histeroskopi ile yapılabilmektedir. Miyom laporoskopik olarak alınmayacak kadar büyük ise karın açılarak uygulanan klasik ameliyat ile miyomektomi gerçekleştirilir. Bu işlem uterus duvarında incelmeye neden olabileceğinden sonraki gebeliklerde normal (vajinal) doğum yerine sezeryan tercih edilmek zorundadır. Semptomatik miyomların tekrarlama riski yüksek olduğu için kadınlar mümkün olan en kısa sürede çocuk sahibi olmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Her zaman sadece miyomun çıkarılması mümkün olmayabilir.  Miyomun kesin olarak çıkarılıp çıkarılmayacağına ameliyat esnasında karar verilir.

Histerektomi (Rahmin Alınması): Hızla büyüyen, yakınmalara yol açan miyomları olan, ileride gebelik düşünmeyen hastalarda uygulanan bir yöntemdir.

 3- Cerrahiye Alternatif  Diğer Tedaviler

Üreme isteği olmayan ve uterusunun korunmasını isteyen bir çok kadın için uterusu koruyan ve semptomları geriletebilen uterin arter embolizasyonu veya endometriyal ablasyon ve myolizis ve kryomyolisis gibi tedavi alternatifleri sözkonusudur.

Miyomların dondurulması (Krioterapi): Bu tedavi şeklinde miyoma özel bir alet ile ulaşılarak ve eksi 196 derecelik sıvı nitrojen uygulanarak myomlar dondurulabiliyor. Dondurulan miyom nüvesi canlılığını kaybettiğinden ufalıyor. Bu tedavi sayesinde miyomların ameliyatla alınmalarına gerek kalmıyor, kan kaybı ve ciddi ameliyat riskleri ve ameliyat sonrası yapışıklıkları gibi komplikasyonlardan kaçınılmış oluyor.

Uterin arter embolizasyonu (UAE): Bacakta kasıktan geçen ana atar damara girilir. Kateter vasıtası ile rahime gelen atar damarlara tıkayıcı ajanlar verilir. 3 ay sonra hastaların kanama şikayetlerinin %83, ağrılı adetlerin %76 azaldığı görülmüştür. Prosedür gebe kalabilme beklentisi olmayan kadınlarda kullanılmaktadır.

Manyetik rezonans ile yönlendirilmiş odaklanmış ultrason: Gebelik isteyen kadınlara önerilmez. MRI ile istenilen dokuya tam hedef alınması sağlanır. Fokal bir nokta üzerine ultrason enejisi hedeflenerek  miyom dokusunda hücre ölümü sağlanır.